راهنمای غربالگری ناهنجاری های جنینی

به دنیا آوردن نوزاد سالم ارزوی همه مادران است. حدود دو دهه پیشتر امکان تشخیص ناهنجاریهای جنینی در دوران بارداری به راحتی مهیا نبود و جز در موارد خاص و آن هم در مراکزی به خصوص امکان ارزیابی وضعیت سلامت جنین وجود نداشت. خوشبختانه به برکت پیشرفت روشهای تشخیص پزشکی ی آزمایشگاهی و تصویربرداری این امکان در بسیاری از مراکز پزشکی فراهم آمده است؛ به نحوی که با دقت و حساسیت بسیار بالایی میتوان در دوران جنینی بسیاری از ناهنجاری های کروموزومی را تشخیص داد. این بررسی ها در اصطلاح ازمایش های غربالگری نامیده می شوند. آزمایش های غربالگری برای تشخیص زودرس برخی ناهنجاری های کروموزومی مورد استفاده قرار میگیرند که از جمله مهم ترین و شایع ترین آنها می توان به سندرم داون که در گذشته مونگولیسم نامیده میشد اشاره نمود. در این نوشتار مادران با اهمیت غربالگری سندرم داون و انجام تست های چهارگانه (کوادرایل) و ترکیبی اشنا خواهند شد.

سندرم داون

بدن انسان از میلیونها سلول تشکیل شده است. همه این سلولها دارای هسته ای هستند که نقش مرکز فرماندهی را بر عهده دارد. هسته هر سلول انسانی دارای ۴۶ رشته (۲۳) جفت رشته دو به دو مشابه است که به آنها کروموزوم می گویند. هرگاه تعداد این کروموزوم ها به هم بخورد یا بخشی از آن ها دستخوش تخریب با تغییر شود، ناهنجاری هایی در چنین بروز خواهد کرد. در سندرم داون یک کروموزوم شماره ۲۱ اضافه نسبت به حالت طبیعی وجود دارد. یعنی در هسته سلول سه عدد کروموزوم ۲۱ وجود دارد.

ارت در بروز این بیماری نقشی ندارد و معمولاً مبتلایان در خانواده هایی به دنیا می آیند که سابقه خاصی از این بیماری در آنها دیده نمی شود. آمارها نشان میدهند ۵۰۰ تولد زنده یکی با سندرم داون به دنیا می آید.

زندگی مبتلایان به این بیماری خیلی کوتاه نیست و نیمی از مبتلایان به سندرم داون حتی تا سن ۶۰ سالگی نیز عمر می کنند.

مبتلایان به سندرم داون علائم مختلفی دارند. مهم ترین علامت در این بچه ها، ناتوانی شدید ذهنی است که در کنار مشکلات قلبی، اختلالات بینایی و شنوایی، رشد وضعیت ظاهری و اندام ها به چشم میخورد برای تشخیص زودرس این بیماری بهتر است که از تست های غربالگری استفاده کنیم معروف ترین این آزمایشها آزمایشهای چهارگانه (کوادرابل) و ترکیبی هستند.

سن مادر و خطر بروز سندرم داون

احتمال تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون در هیچ بارداری صغر نیست، اما خطر وقوع این نوع تولد با بالا رفتن به مادر افزایش می یابد و به همین خاطر است که از سن مادر به عنوان یکی از عوامل مهم در محاسبه خطر ابتلا به سندرم داون استفاده میشود. بنابراین اگر نتایج آزمایشهای چهارگانه دو مادر که یکی جوان تر است یکسان باشد، خطر تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون در مادری که سن بیشتری دارد بالاتر خواهد بود

۱- آزمایشهای چهارگانه (کوادرایل)

آزمایشهای چهارگانه شامل اندازه گیری چهار ماده مختلف در نمونه خون مادر است. این مواد عبارتنداز: هورمون کامل بتا – HCG اینهیبین A هورمون استریول غیر کونژوگه و ماده القافیتوپروتئین.

آزمایشهای چهارگانه (کوادرایل) را میتوان بین هفته های ۱۵ تا ۲۲ بارداری انجام داد، ولی بهترین و دقیقترین زمان انجام آن بین هفته های ۱۶ تا ۱۸ حاملگی است.

۲- آزمایشهای ترکیبی

آزمایشهای ترکیبی شامل اندازه گیری

۱-هورمون بتا – HCG آزاد

۲- ماده نپ PAPP-A) A)

در خون مادر به همراه انجام سونوگرافی است انجام این نوع سونوگرافی، نیاز به مهارت خاصی دارد زیرا در این سونوگرافی اندازه گیری ضخامت چین پشت گردنی جنین که به اختصار NT نامیده می شود مورد نظر است. تست ترکیبی را میتوان در هفته های ۱۰ تا ۱۳ بارداری انجام داد، ولی بهترین زمان انجام آن هفته یازدهم بارداری است.

 

کاربرد آزمایشهای چهارگانه (کو آدراپل) و ترکیبی

این بررسی ها دو کاربرد مهم دارند

۱- تشخیص زودرس سندرم داون

۲- تشخیص زودرس نقایص لوله عصبی منظور از نقایص لوله عصبی، ناهنجاری های تکاملی در مغز و همچنین نخاع و ستون مهره هاست.

وقتی که نقایص لوله عصبی به صورت ناهنجاری در تشکیل مغز و جمجمه بروز میکند به آن انتسفالی میگوئیم نوزادان دچار این ناهنجاریها یا در دوره جنینی و یا طی مدت کوتاهی پس از تولد می میرند. ناهنجاری در تشکیل لوله عصبی نخاعی که گاهی با شکاف ستون مهره ها همراه است، موجب اشکال در عملکرد سیستم عصبی در بخش های پایینی بدن میشود. مبتلایان به این اختلالات ممکن است از ضعف بدن و فلج اندامهای تحتانی، بی اختیاری ادرار و یا مدفوع رنج ببرند. با انجام آزمایشهای چهارگانه و ترکیبی، تعداد زیادی از این موارد را می توان پیش از زمان زایمان تشخیص داد.

دقت تشخیص تستهای چهارگانه و ترکیبی

همان گونه که پیشتر گفتیم، تست های چهارگانه (کوادراپل) و ترکیبی در گروه آزمایشهای غربالگری قرار دارند و مانند همه آزمون های غربالگری دیگر امکان تشخیص صد در صد ناهنجاری ها را ندارند. این تستها:

·        تقریباً تمام موارد ابتلا به انتسفالی را تشخیص می دهند.

·        ۹۰ – ۸ مورد از ۱۰ مورد جنین مبتلا به سندرم داون را مشخص میکنند.

·        ۸۰ مورد از ۱۰ مورد چنین مبتلا به اختلال : لوله های عصبی را مشخص مینمایند.

معنای این جمله آن است که تست های غربالگری کو آدراپل و ترکیبی قادر به تشخیص ۱۰۰٪ ناهنجاریهای جنینی در دوران بارداری نیستند.

تفسیر تستهای چهارگانه (کوآدراپل)

و ترکیبی نتیجه آزمایشهای چهارگانه (کوادرایل) و ترکیبی به صورت قطعی به ما جواب مثبت یا منفی نمی دهند بلکه بر اساس نتایج به دست آمده میتوان حاملگی ها را به حاملگی های پرخطر و کم خطر از نظر ریسک تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری های جنینی دسته بندی کرد.

۱- گروه پرخطر

وقتی نتیجه آزمایشهای غربالگری از نظر سندرم دلون مثبت تلقی میشود که خطر تولد در نوزاد مبتلا به سندرم داون زا مورد در ۲۵۰ تولد باشد. در این صورت است که جنین در خطر بالای ابتلا

به سندرم داون قرار دارد وقتی مادر بارداری در بررسیهای انجام شده در این گروه قرار میگیرد باید تحت بررسیهای بیشتر و پیشرفته تر قرار گیرد. از جمله این روشها می توان به نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS) با کشیدن مایع از کیسه چنینی (آمنیوستنز) اشاره نمود.

۲- گروه کم خطر

اگر خطر ابتلا به سندرم داون بر اساس تستهای چهارگانه (کوادرایل) کمتر از ۱ به ۲۵۰ بوده و سطح

الفافیتوپروتئین نیز کمتر از ۲/۵ برابر سطح طبیعی باشد نتیجه غربالگری منفی گزارش میشود و در این صورت نیازی به انجام بررسیهای تشخیصی پیشرفته تر و بیشتر نیست.

نقش تستهای چهارگانه (کو آدراپل) و ترکیبی در تشخیص ناهنجاریهای دیگر

 این تست ها علاوه بر سندرم داون و اختلالات

لوله عصبی امکان تشخیص مواردی از قبیل سندرم ادوارد که در آن ۳ نسخه از کروموزوم ۱۸ وجود دارد) را نیز دارند. سندرم ادوارد (تریزومی (۱۸) نادرتر از سندرم داون

است و معمولا ناهنجاری کشنده ای به حساب می آید. تست کوادرایل میتواند ۶۰ درصد از موارد جنین های مبتلا به سندرم ادوارد را نیز مشخص کند.

آزمایشهای تشخیص ناهنجاریهای جنینی

تست های چهارگانه کوادراپل) و ترکیبی در گروه آزمایشهای غربالگری جای میگیرند اما تستهای تشخیصی آزمایشهایی هستند که به صورت قطعی

می توانند وجود یا عدم وجود سندرم داون با نقایص لوله های عصبی را مشخص نمایند. این تستها به دلایل متعدد هنگامی انجام می شوند که نتیجه تست های غربالگری مثبت بوده و بیمار در گروه بیماران پرخطر جای گیرد. از جمله این تست های تشخیصی میتوان به نمونه برداری از پرزهای جنینی (CVS) و یا کشیدن و بررسی مایع کیسه جنین (آمنیوسنتز) اشاره نمود. در ادامه به اختصار به این دو مورد می پردازیم

نمونه برداری از پرزهای جنینی (CVS)

که در اوایل بارداری و حوالی هفته یازدهم انجام گرفته و انجام آن نیز چند دقیقه بیشتر به طول  نمی انجامد، به معنای نمونه گیری از بافت جفت

است که از طریق وارد نمودن سوزن به دیواره شکمی و با بی حسی موضعی انجام می شود؛ این سوزن از طریق سونوگرافی هدایت میگردد. پس از نمونه گیری از طریق CVS از تکنیک واکنش زنجیره ای پلیمر از فلوئورسانس (QF-PCR) جهت تشخیص سندرم داون استفاده می شود تا بدین وسیله تشخیص سریع تر صورت پذیرفته و نتیجه در ملی ۳۸ ساعت پس از انجام (CVS) ارائه گردد. این تکنیک همچنین قادر به تعیین تریزومی های ۱۸ و ۱۳ و ناهنجاریهای کروموزومهای جنسی

کروموزوم ایکس X و وای (۷) است. در یک مورد از صد مورد امکان دارد که تشخیص قطعی به وسیله CVS حاصل نشود که در این صورت باید اقدام به انجام امنیوسنتز نمود.

آمنیوسنتز

آمنیوسنتز در حوالی هفته ۱۶ بارداری انجام شده شامل جمع اوری حجم کمی از مایع حاوی سلولهای چنینی است و مشابه CVS از تکنیک QF-PCR برای تشخیص سندرم داون تریزومی ۱۸ و ۱۳ و نیز گاهی اوقات ناهنجاریهای کروموزوم جنسی استفاده می شود. در بعضی موارد می توان آزمایش ها را بر روی تمام کروموزوم ها انجام داد. در این موارد معمولا نتایج طی دو هفته آماده خواهند شد.

 

نمایی از انجام آمنیوسنتز

تست ان آی پی تی (NIPT) چیست؟

تست NIPT که به آن Cell free fetal DNA نیز می گویند، یک تست غربالگری غیر تهاجمی پیش از تولد برای تشخیص اختلالات کروموزومی شایع مثل تریزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳) و تعیین جنسیت از هفته ۱۰ حاملگی است.

خطر به دنیا آوردن کودک مبتلا به تریزومی ۲۱ (سندرم داون) در زنان بالای ۳۵ سال بیشترین مقدار را به خود اختصاص میدهد باید توجه داشت که اگر چه خطر به دنیا آوردن نوزاد مبتلا به سندرم داون در مادران جوان کمتر است اما چون بیشتر تولدها مربوط به زنان جوان است، نیمی از نوزادان دچار سندرم داون فرزندان مادران جوان تر هستند بنابراین تمام زنان باردار باید در سه ماهه اول حاملگی با آزمایش خون که به آن آزمایش دوگانه (دبل) میگویند تحت بررسی اولیه قرار گرفته و سپس در سه ماهه دوم حاملگی با آزمایش خون مادر که به آن آزمایش چهارگانه (گوادر ایل) میگویند تحت بررسی و غربالگری مجدد قرار گیرند با انجام تست کوادرایل میتوان ۸۰ جنین های مبتلا به سندرم داون را تشخیص داد. به علاوه همراه نمودن سونوگرافی جهت تعیین ضخامت چین گردنی و تیغه بینی جنین) با آزمایش های بیوشیمی که به آن نسبت ترکیبی می گوئیم می تواند دقت تشخیص سندرم داون را تا ۹۰ – ۸۵٪ افزایش دهد.